A anamnese psiquiátrica é o primeiro passo para o tratamento de um paciente com problemas psíquicos. É a partir dela que se escolhe as melhores ações para ajudá-lo.
Esse tipo de anamnese demanda muita atenção na hora da sua elaboração. Apesar de ser semelhante àquela geral, existem pontos mais importantes na avaliação psiquiátrica.
Confira o que você precisa considerar para elaborar a anamnese psiquiátrica neste post.
Qual é a importância da anamnese psiquiátrica?
A anamnese psiquiátrica é um dos elementos fundamentais na avaliação de pacientes com doenças mentais. Com ela, você pode obter os dados necessários para estabelecer um diagnóstico correto.
Essa entrevista inicial é importante para prever o curso da doença e decidir o tipo de profilaxia mais adequada.
Se bem conduzida, resulta na compreensão dos fatores necessários para a elaboração de um plano de tratamento centrado na pessoa.
Quando falamos em psiquiatria, a própria entrevista já é o início da melhora. Ela ajuda a moldar a relação médico-paciente, estabelecendo confiança entre as partes envolvidas.
É preciso estar atento a este aspecto, que pode influenciar profundamente o tratamento.
Quais são as semelhanças com a anamnese geral?
A principal semelhança entre a anamnese psiquiátrica e geral é a sua estrutura.
As duas começam com a identificação do paciente, quando se obtem: nome de registro, nome social, idade, sexo e identidade de gênero, cor, naturalidade, religião, estado civil, nível de escolaridade, ocupação e com quem o paciente vive.
Em seguida, tanto na anamnese psiquiátrica quanto na médica, vem a queixa principal – que é o motivo da consulta.
O próximo passo é traçar a história da doença atual, no qual é descrito minuciosamente a queixa em ordem cronológica dos acontecimentos, com os sintomas relatados.
Na anamnese geral, esses sintomas são físicos. Já na psiquiátrica, são comportamentais e relacionados ao humor.
Em resumo, os tipos de anamnese são muito parecidos. A maior diferença está no foco dado para alguns aspectos da entrevista.
Na anamnese psiquiátrica, é preciso investigar mais profundamente os hábitos de vida e o histórico psicossocial. Também é preciso fazer o exame psíquico.
Veja a seguir como elaborar um roteiro de anamnese psiquiátrica!
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Para criar um roteiro de anamnese psiquiátrica, é preciso selecionar os tópicos a serem contemplados. Para cada um, tenha perguntas pré elaboradas para não esquecê-las.
Lembre-se de não se apegar tanto ao papel! Preste atenção ao paciente e procure fazer a entrevista de forma leve e descontraída.
Abaixo, listamos as etapas que um roteiro de anamnese psiquiátrica deve contemplar:
Queixa principal
Pergunte ao paciente por que procurou você. Ele deve dizer com as próprias palavras e explicar suas queixas, ressaltando qual delas é a principal.
As informações colhidas na entrevista são de responsabilidade do profissional. Portanto, use verbos que demonstrem a autoria do discurso, como “relatar”, “informar”, “declarar”, etc.
Quando reproduzir falas e expressões do paciente, não esqueça de usar aspas!
História da doença atual
Investigue a origem e desenvolvimento dos sintomas que motivaram o paciente a buscar ajuda. É preciso elaborar uma narrativa em ordem cronológica.
Aqui é explicado, por exemplo, quais as circunstâncias de vida do paciente no início da condição, como é sua personalidade quando está bem e como a doença vem afetando suas atividades e relacionamentos pessoais.
Pergunte se o paciente já esteve em tratamento. Se a resposta for sim, como foi realizado e quais os resultados obtidos. Houve alguma internação? Qual foi a causa? Como ele se sente agora?
É preciso saber também se o paciente toma algum medicamento e, em caso afirmativo, qual a dosagem e duração do tratamento.
História patológica pregressa
Nesta etapa, o objetivo é descobrir apenas as doenças físicas que o paciente já teve. Ela deve incluir viroses comuns da infância, desmaios, convulsões e suas frequências.
Além de doenças, é preciso investigar lesões causadas por acidente, como ferimentos na cabeça que tenham causado perda de consciência.
Anote as informações sobre hospitalizações anteriores, cirurgias e lista de medicamentos atuais do paciente. Também é importante saber sobre exposição a substâncias tóxicas que, muitas vezes, estão relacionadas ao local de trabalho.
Exame psíquico
Faça um exame psíquico no paciente. Esta etapa já não é mais baseada no relato do mesmo, mas nas observações do psiquiatra sobre ele.
Cada parte do exame pode ser realizada no momento mais conveniente, sem seguir uma ordem específica. Porém, o texto deve estar na sequência pré estabelecida pelo roteiro para facilitar o acesso às informações.
Descubra alguns dos tópicos que o exame psíquico deve conter:
Apresentação
Neste tópico, o psiquiatra observa a impressão que o paciente lhe causa. Os pontos a serem considerados são os seguintes:
Aparência
Observe as condições de higiene pessoal, vestuário e cuidados pessoais. Fique atento para não confundir essa percepção com a classe social do paciente.
Por exemplo: “O paciente apresenta-se para a entrevista em boas condições de higiene pessoal, com vestes simples, mas adequadas”.
Atividade psicomotora e comportamento
O paciente consegue se movimentar com facilidade? Consegue ficar parado no mesmo lugar por algum tempo? Ele gesticula muito? Ou não há gesticulação alguma?
Analise a atitude e os movimentos expressivos da fisionomia. O paciente parece triste ou alegre? Ele está ansioso, com medo ou desconfiado? E assim por diante.
Atitude em relação ao entrevistador
Ele se mostra cooperativo, apático, arrogante, desconfiado, etc? Perceba como o paciente reage às suas perguntas.
Atitude verbal
Como o paciente se expressa? Ele fala muito? É exaltado? Veja como são as respostas, se ele se mostra responsivo e espontâneo ou se é lacônico e fechado.
Consciência
O objetivo é avaliar o grau de alteração da consciência do paciente. Ou seja, se as suas respostas são coerentes e fazem sentido com o que foi perguntado.
Observe se ele faz esforço para manter o diálogo e se a confusão mental interfere na exatidão das respostas.
Orientação
Verifique se o paciente consegue se orientar no tempo e espaço. Para avaliar a noção de tempo, veja se ele sabe informar a data do dia.
Peça para que ele explique como chegou até o consultório, ou ainda pergunte em que cidade ele está.
Atenção
Teste a capacidade de concentração do paciente. Ele se distrai com facilidade? Ou está super vigilante, com uma atenção exagerada em tudo?
Memória
Examine a memória remota e recente do paciente. Ele consegue falar do seu passado de forma coerente? Peça para ele repetir uma sequência de algarismos. Pode se lembrar?
Inteligência
Faça testes para descobrir se o paciente está dentro do padrão de normalidade nesse aspecto. Você pode fazer perguntas para avaliar a autonomia de raciocínio do paciente.
Realize perguntas do tipo: “O que é mais pesado: um quilo de algodão ou um quilo de chumbo?”
Esta não é uma lista de todos os aspectos que podem ser analisados em um exame psíquico. Elencamos aqui somente alguns dos exemplos mais importantes.
Vale ressaltar que o exame pode ser aplicado por médicos sempre que julgar necessário.
Quais são as vantagens da sua aplicação?
A anamnese psiquiátrica traça o perfil completo do paciente. Ela traz informações cruciais para tomar as melhores decisões de tratamento.
Com o volume de informações obtidas numa entrevista desse tipo, é vantajoso fazer o registro em um software médico com recurso de anamnese digital.
Assim, os dados serão armazenados de forma segura na nuvem, sem risco de extravio.
Além disso, a busca pelos registros da entrevista se torna mais fácil. Basta pesquisar pelo nome do paciente e acessar os formulários direto do seu cadastro.
Se você prefere anotar em papel, existem formulários prontos para preencher durante a entrevista.
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Perguntas frequentes:
Qual é a importância da anamnese psiquiátrica?
É um dos elementos mais importantes na avaliação dos pacientes com doenças mentais. A partir dela, se obtém os dados necessários para estabelecer um diagnóstico preciso.
O que ela tem em comum com a anamnese geral?
A estrutura da entrevista é praticamente a mesma. O que muda é a ênfase nas etapas sobre hábitos de vida e história psicossocial, assim como no exame psíquico.
Como criar um roteiro de anamnese psiquiátrica?
A partir de tópicos pré estabelecidos, que ajudam na formulação das perguntas no momento da entrevista.
