Como funcionam os honorários médicos de planos de saúde?

Você está com dificuldade de realizar o pagamento dos honorários médicos de plano de saúde? Saiba que você não está sozinho! Os planos de saúde possuem burocracias que deixam faturistas e contabilistas com dúvidas na hora de realizar a remuneração médica. 

Para te ajudar a compreender melhor o funcionamento dos honorários médicos no plano de saúde, vamos apresentar neste artigo:

• Quais as tabelas utilizadas; 
• Como as clínicas e consultórios recebem o pagamento;
• Como calcular os honorários médicos.

Boa leitura!

Quais são as tabelas utilizadas para cobrança honorários médicos de plano de saúde?

Existem várias tabelas que orientam a cobrança dos honorários médicos de planos de saúde e convênios. A seguir você confere as principais delas e qual sua função no processo de cobrança:

Tabela CBHPM

A tabela mais importante para a cobrança de honorários médicos de planos de saúde é a CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos). Ela fornece a base para o cálculo padronizado dos preços dos procedimentos médicos.

TISS

A TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) não é exatamente uma tabela, mas sim um modelo de organização das informações trocadas entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços. 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável pela criação e atualização da TISS e da TUSS que veremos a seguir.

Tabela TUSS

A TUSS (Terminologia Unificada da Saúde) estabelece os termos utilizados na nomenclatura e códigos atribuídos aos procedimentos médicos. Dessa forma, evita-se a confusão da multiplicidade de terminologias criadas pelas operadoras por meio de uma terminologia clínica padrão.

Para que os médicos recebam seus honorários das operadoras de saúde, o faturista precisa seguir exatamente o que estabelece essas duas tabelas. Caso exista algum erro de terminologia, ocorrerá uma glosa médica.

Leia também: Contabilidade para médicos: como funciona? O que você precisa saber?

Como se calculam os honorários médicos?

A tabela CBHPM define as faixas de remuneração dos serviços médicos conforme o porte e o subporte do ato médico. São 14 portes e 3 subportes (A, B e  C).

O porte não indica valores monetários, ele apenas estabelece um parâmetro de comparação entre os diferentes atos médicos. Essa comparação leva em conta os seguintes parâmetros:

• Complexidade técnica;
• Tempo de execução;
• Grau de atenção requerida;
• Grau de treinamento necessário.

As outras variáveis do cálculo dos honorários são o valor do subporte, o valor da Unidade de Custo Operacional (UCO) e o Custo Operacional.

Periodicamente, a Associação Médica Brasileira (AMB) publica resoluções e comunicados oficiais atualizando a tabela. Em geral, os ajustes são no valor da UCO para acompanhar as mudanças na inflação e manter os honorários médicos adequados à realidade econômica do país.

A fórmula para calcular os honorários médicos pelo plano de saúde é a seguinte:

(Valor do porte x Valor do subporte) + (Custo Operacional x UCO) = Preço.

As tabelas e atualizações costumam apresentar o valor total da multiplicação do porte e subporte. 

Por exemplo, vamos supor que estamos calculando os honorários para uma perfuração do septo nasal – correção cirúrgica por videoendoscopia.

Se utilizarmos como base a CBHPM de 2018, veremos que este procedimento está classificado em um porte 10B com um Custo Operacional de 38,500.

Neste comunicado oficial podemos observar que o porte 10B tem o valor de R$3.719,99. O mesmo comunicado informa que o valor da UCO é R$24,24. Desse modo, o cálculo ficaria assim:

(R$3.719,99) + (38,500 x R$24,24) = Preço.

(R$3.719,99) + (R$933,24) = Preço.

Preço = R$4653,23.

Como os médicos e as clínicas recebem dos planos de saúde? 

Existem alguns modelos de realizar o pagamento dos honorários médicos pelo plano de saúde e isso vai depender do convênio médico do beneficiário. 

O mais comum deles é o Fee For Service (taxa por serviço), também chamado de modelo de conta aberta. Ele realiza o pagamento por cada procedimento realizado, como consulta, curativo, raio-X, medicamento etc.

Existe também o Capitation, em que a empresa estabelece um valor fixo de remuneração para o médico ou clínica de acordo com o número de beneficiários sob sua responsabilidade.

Já o orçamento global possui uma meta ou limite para o gasto de uma determinada unidade de saúde. Muito utilizado na saúde pública e agora vem sendo adotado também pelos convênios médicos. 

O Diagnosis-related groups (DRG) possui um pagamento fixo por um conjunto de serviços prestados de acordo com o diagnóstico, classificados segundo variáveis pré-estabelecidas. Assim, esse modelo considera o caso de cada paciente e o custo dos procedimentos.

Leia também o nosso conteúdo sobre como evitar glosas médicas, que ocorre quando o convênio não paga por alguns procedimentos, exames ou despesas que a clínica teve ao atender seus pacientes.

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