Atualizado em 11/10/24
A auditoria médica é uma importante atividade para garantir que contratos, atendimentos e tratamentos sejam feitos de acordo com as regras do Conselho Federal de Medicina (CFM).
Ela também assegura a qualidade de cada etapa do serviço médico para que todos os pacientes fiquem satisfeitos.
Isso acontece por meio do aprimoramento dos procedimentos técnicos e administrativos, resultantes da avaliação de desempenho dos colaboradores.
Acompanhe neste post os princípios e técnicas empregadas nesta atividade!
A auditoria médica assegura a efetividade dos repasses e também promove medidas de precaução e correção de falhas.
Ela é muito útil para resolver problemas como glosas ou cobranças que não foram pagas.
Além disso, ela é importante para orientar o aperfeiçoamento dos serviços, já que mostra quais são as principais incongruências e elabora os critérios de mudança.
Ela também serve para equilibrar os custos operacionais com recursos das organizações, viabilizando alterações sem causar um impacto excessivo na receita da empresa.
Afinal, nem sempre os custos para implementar melhorias estão previstos no orçamento.
Desse modo, a auditoria faz um levantamento de processos gerenciais, documentações da clínica e normas de saúde.
Portanto, ela contribui para adequar os processos institucionais, modificando as atividades que não estão de acordo com a lei.
Ela é essencial para melhorar a qualidade do atendimento médico e fazer a empresa se destacar no mercado.
O Conselho Federal de Medicina (CFM) disciplina a auditoria médica pela resolução nº 1.614/2001. Destacamos aqui as principais determinações:
O médico responsável pela auditoria deve estar regularizado no Conselho Regional de Medicina (CRM) onde o serviço auditado vai ocorrer.
Da mesma forma, as empresas que prestam esse tipo de serviço também devem possuir registro no CRM onde atua.
Além disso, o médico auditor tem como obrigação se apresentar ao diretor técnico da unidade antes de começar suas atividades, e deve sempre se identificar apresentando seu número de registro no CRM.
O auditor deve observar o sigilo profissional no desempenho de suas funções. Ele ainda precisa comunicar por escrito suas conclusões e recomendações ao responsável.
A única exceção em que o auditor pode divulgar suas observações é no caso de dever legal ou justa causa.
De acordo com essa resolução, o auditor não pode exagerar ou omitir fatos relativos ao exercício de suas funções.
Para a confecção do relatório, ele pode solicitar esclarecimentos por escrito aos médicos assistentes.
Caso encontre indícios de atos ilícitos ou faltas éticas, é sua obrigação reportar ao CRM.
O auditor tem o direito de acessar todos os documentos no local da auditoria, porém ele não pode retirar os prontuários da instituição.
Só é possível realizar cópias se houver indício de irregularidade que necessite a análise dos documentos.
Se for necessário, o auditor pode examinar os pacientes. Mas, para isso, é necessário a autorização dos mesmos. E mais: ele deve avisar o médico assistente com antecedência.
O médico auditor não pode interferir nos procedimentos, a não ser em casos de irrefutável interesse para o paciente.
Caso isso ocorra, ele deve apresentar a fundamentação por escrito ao médico assistente.
Recentemente, o CFM atualizou a lista de especialidades e áreas de atuação reconhecidas pela Comissão Mista de Especialidades.
Com a publicação da Resolução n.º 2.330/2023, a auditoria médica agora é considerada um campo oficial de atividade na medicina.
Por mais que a auditoria não envolva diretamente o tratamento ou diagnóstico de pacientes, seu exercício exige um conhecimento aprofundado sobre as práticas médicas, diretrizes e padrões clínicos, bem como das regulamentações e leis atreladas ao setor.
Dessa forma, a medida procura agregar mais segurança e qualificação para os profissionais que atuam no segmento.
Por enquanto, essa alteração ainda não possui mudanças práticas significativas. Contudo, o CFM irá reunir-se com comitês especiais para elaborar as novas regras que serão aplicadas nos cursos direcionados à auditoria médica.
A auditoria médica é realizada de acordo com normas técnicas e administrativas.
Ela conta com protocolos e tabelas que ajudam os gestores a alcançar práticas eficientes, orientando a boa execução das tarefas de seus colaboradores.
Portanto, ela evita o uso indevido dos serviços das clínicas por meio do monitoramento da sua qualidade.
Para entender como funciona é preciso conhecer os cinco tipos de auditoria existentes:
Realizada antes da execução dos procedimentos. Quando um deles for planejado, deve ser submetido a uma análise para assegurar que as regras sejam cumpridas.
Feita durante o processo. Nela, o responsável precisa acompanhar todas as etapas, começando pelo prontuário do paciente até a liberação de medicamentos e materiais. A auditoria de contas também é executada aqui.
A auditoria analítica acontece depois do processo. Ela usa os relatórios da auditoria preventiva e operacional para avaliar os resultados.
A auditoria retrospectiva é aquela feita pelas operadoras de planos de saúde depois que o paciente recebe alta. Ela engloba a avaliação de atributos contábeis e de qualidade para aprovar ou não um orçamento enviado aos convênios médicos.
Caso o pagamento seja contestado ou negado pelo auditor, ocorrem as glosas hospitalares. Às instituições de saúde, cabe resolvê-las o mais rapidamente possível, evitando prejuízos e desequilíbrios na gestão de faturamento.
Como o próprio nome sugere, a auditoria em saúde de contas médicas serve para verificar as contas hospitalares antes que elas sejam enviadas à fonte pagadora. Normalmente, ela também é feita depois da alta hospitalar.
Durante sua realização, o auditor verifica se todos os valores aplicados estão certos, corrige eventuais irregularidades e indica os ajustes que podem ser feitos antes que a conta seja enviada ao pagador.
Ainda em relação à auditoria de contas médicas, podemos afirmar que ela é um dos principais tipos de auditoria em saúde. Afinal, sua realização é essencial para o controle de gastos e repasses a serviços como aqueles prestados pelas operadoras de planos.
Para isso, a auditoria médica de contas aplica princípios de contabilidade, voltados principalmente à análise de dados e raciocínio lógico.
Ao identificar, segmentar e interpretar as informações que irão apoiar as decisões dos gestores, o auditor atua com a finalidade de averiguar se os valores aplicados estão corretos e de sanar possíveis inconformidades.
Como citamos, essa avaliação normalmente é feita depois da alta hospitalar do paciente. Os seguintes aspectos são analisados:
As contas médicas devem ser conferidas diariamente, verificando as informações gerais da clínica.
Esta técnica evita erros no preenchimento de dados a serem armazenados.
Algumas das questões mais importantes a serem conferidas são:
É importante realizar essa tarefa diariamente. Assim, não será preciso inserir todos os dados de uma vez só antes da entrega para os convênios.
Para manter tudo organizado, é importante criar um sistema de catalogação. Isso pode ser feito separando os documentos por data, convênio, médico responsável e outros.
Dessa forma, o auditor tem mais controle sobre as informações e garante a segurança dos relatórios da clínica.
Outra técnica importante é a criação de modelos de relatórios. Isso facilita o recolhimento de informações que os colaboradores precisam entregar ao auditor.
Com um modelo de relatório pronto, eles não ficarão em dúvida sobre quais dados devem ser inseridos no documento.
Durante a auditoria médica, é possível promover certas adequações e compartilhar boas práticas para melhorar os processos adotados na instituição de saúde.
Em meio às melhorias e ações educativas, é importante recomendar ou mesmo aplicar treinamentos para otimizar os processos auditados.
Um planejamento estratégico e eficiente, aliado a uma gestão adequada, é essencial para o sucesso da auditoria médica.
Isso envolve a alocação adequada de recursos, estabelecimento de metas claras e monitoramento constante do processo para garantir conformidade e qualidade.
A auditoria médica traz uma série de benefícios para instituições de saúde. Confira:
Com a fiscalização dos serviços e apontamentos de melhora, a auditoria médica promove o aumento na qualidade dos serviços.
A auditoria médica também ajuda a reduzir gastos. Uma vez que todo o processo é colocado sob análise, os custos com materiais e procedimentos também são analisados.
Outro benefício importante resulta da correção de questões relativas ao contrato entre pacientes, instituições e convênios.
Isto garante o recebimento de pagamento pelos serviços prestados, evitando as glosas. Geralmente, os problemas desse tipo ocorrem pela não observância do que foi disposto em acordo.
Nem toda clínica precisa passar por auditorias. Na verdade, a obrigatoriedade depende de alguns fatores.
Para as clínicas privadas, essa exigência não costuma existir, a não ser que a empresa participe de programas de acreditação, receba recursos públicos ou preste serviços para planos de saúde, por exemplo.
Nesses casos, a auditoria é feita para confirmar que a instituição atende aos requisitos exigidos para ser certificada, receber as verbas devidas ou para garantir a qualidade dos serviços prestados junto à operadora.
Além disso, clínicas maiores ou que oferecem serviços de alto risco, como cirurgias ou procedimentos com anestesia, geralmente são mais propensas a serem auditadas, pois estão sujeitas a riscos e lidam com mais recursos e pacientes.
Dito isso, mesmo que não seja obrigatória para a sua clínica, é altamente recomendável realizar auditorias internas periodicamente. Afinal, ela ajuda a identificar falhas nos processos, melhorar os serviços e reduzir os riscos de erros e de problemas jurídicos.
Para saber se a sua clínica precisa passar por auditoria obrigatória, consulte a legislação municipal e estadual ou entre em contato com o Conselho Regional de Medicina (CRM) do seu estado.
Lembre-se: a auditoria é uma ferramenta importante para garantir a qualidade dos serviços de saúde e a segurança dos pacientes.
As análises e comparações realizadas durante a auditoria médica dependem diretamente da qualidade das informações, que por sua vez exigem um processo eficiente de captação, armazenamento, interpretação e cruzamento de dados.
A auditoria médica manual é um processo lento e sujeito a erros. Os profissionais precisam gastar muitas horas coletando e organizando documentos, o que pode levar a erros de digitação ou interpretação.
Além disso, é difícil manter o controle de todas as informações, o que pode resultar em análises incompletas ou incorretas.
Por isso, faz toda a diferença investir em bons softwares médicos. Eles automatizam as tarefas de captação, armazenamento e interpretação de dados, o que reduz significativamente o tempo e o esforço necessários para realizar a auditoria.
Esses sistemas são capazes de identificar padrões e tendências nos dados, o que pode ajudar a detectar fraudes e inconsistências.
Com o apoio da tecnologia, é possível garantir uma compreensão clara, intuitiva e completa de todo o fluxo de atendimento, desde a triagem, até o atendimento médico, exames e detalhes dos tratamentos aplicados.
Afinal, todas as informações do prontuário, receitas, atestados e outros documentos ficam armazenados com segurança no sistema e integrados às suas ferramentas de análise.
Ao permitir que os auditores visualizem todas as informações relevantes de um caso em um único lugar, os softwares oferecem uma melhor compreensão sobre cada caso e a identificação de quaisquer problemas ou inconsistências.
Em resumo, os softwares médicos são ideais para automatizar as tarefas de captação, armazenamento, interpretação e cruzamento de dados, reduzindo o tempo, o esforço e o risco de erros.
Agora que você já sabe qual a finalidade da auditoria médica para as empresas de saúde, é o momento ideal para continuar se aprofundando nos assuntos administrativos. Por isso, baixe o nosso e-book com dicas essenciais para administradores de clínicas!
O CFM disciplina a atividade de auditoria médica por meio da resolução nº 1.614/2001, que dispõe sobre os direitos e deveres do auditor.
Ela funciona com o uso de protocolos e tabelas que auxiliam os gestores a alcançar práticas eficientes, orientando a boa execução das tarefas de seus colaboradores.
Algumas delas são: aumento na qualidade dos serviços prestados, redução de custos e garantia de pagamentos.