Como funciona e como fazer auditoria de prontuários médicos?

Se você está aqui é porque já sabe que a auditoria de prontuários é uma das práticas que aumenta a qualidade e assegura a excelência da prestação de serviços de saúde. O que você precisa entender agora é como fazer isso na prática!

Neste guia completo, vamos explorar o passo a passo para realizar uma auditoria interna de prontuários eficiente na sua clínica, utilizando as melhores práticas e ferramentas disponíveis. 

Continue a leitura e descubra como esse processo pode elevar a qualidade dos cuidados médicos, otimizar o fluxo de informações e maximizar o reembolso de serviços.

O que é auditoria de prontuários?

É a análise sistemática dos registros elaborados durante o atendimento. Por meio dela, a clínica verifica se os serviços médicos estão sendo prestados de maneira adequada aos pacientes. 

Trata-se, portanto, de um processo essencial para as clínicas que desejam aprimorar a qualidade do atendimento. 

Ao contrário do que alguns gestores podem pensar, a auditoria de prontuários não se limita a analisar documentos antigos em busca de fraudes e desperdícios do passado. Esse recurso está intimamente ligado à otimização dos recursos no presente.

A auditoria também é o instrumento que busca garantir a conformidade com as regulamentações dos órgãos responsáveis. Ela possibilita a identificação e correção de falhas operacionais que poderiam comprometer o funcionamento do negócio ou até mesmo causar danos à saúde dos pacientes.

Ou seja, a auditoria contribui para o aprimoramento da qualidade do atendimento, ao mesmo tempo em que abre caminhos para a redução de custos por meio de uma gestão mais eficiente.

O que diz a legislação a respeito da auditoria médica? 

De acordo com a Resolução CFM nº 1.614/2001, o médico que atua como auditor deve estar devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina (CRM) da localidade onde ocorreu a prestação do serviço auditado. 

Essa exigência se estende às empresas de auditoria médica e aos seus responsáveis técnicos, que devem estar registrados nos respectivos CRMs das áreas onde seus contratantes estão atuando.

Esse ponto é reforçado pelo Código de Ética Médica que, em seu artigo 85, impede o médico de “permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade”. 

Para garantir a transparência e a credibilidade do processo, a legislação determina que o médico auditor se identifique claramente em todos os seus atos. Assim, antes de iniciar suas atividades, o profissional deve se apresentar com seu CRM ao diretor técnico ou seu substituto na unidade.

No exercício de suas funções, o auditor tem o direito de acessar, de forma presencial, toda a documentação necessária para a auditoria. Contudo, ele não pode retirar os prontuários ou cópias das instituições, exceto quando há a necessidade de análise para instrução da auditoria. 

A legislação obriga o responsável pela auditoria a informar sobre qualquer irregularidade identificada na prestação do serviço ao paciente. Nesses casos, ele precisa solicitar os esclarecimentos necessários para embasar suas recomendações. 

Vale ressaltar que o objetivo principal da auditoria é promover a melhoria contínua da assistência médica. Logo, não é o caso de aplicar medidas punitivas decorrentes da auditoria, mas apenas recomendar medidas corretivas.

Qual é a importância da análise prontuários para clínicas?

Garantir a qualidade do atendimento e minimizar riscos são prioridades para qualquer clínica médica. Uma maneira eficaz de alcançar esses objetivos é por meio da análise de prontuários. 

Essa prática oferece uma série de benefícios que contribuem para a melhoria contínua dos serviços prestados. Veja a seguir algumas razões pelas quais essa análise é tão importante.

Garantia de qualidade

Permite identificar falhas e melhorar a qualidade do atendimento. Ao revisar os registros médicos, a clínica verifica se todos os procedimentos foram realizados de acordo com as normas e protocolos estabelecidos.

Identificação de erros 

É possível identificar erros e falhas nos processos de atendimento. Isso possibilita tomar medidas corretivas e aprimorar a qualidade dos serviços prestados.

Redução dos riscos

Ajuda a reduzir os riscos de processos judiciais relacionados a erros médicos. Ao identificar possíveis erros nos registros médicos, medidas podem ser tomadas para corrigi-los e evitar problemas maiores.

Diminuição de glosas médicas

Contribui para a diminuição de glosas médicas, ou seja, a recusa de pagamento por parte das operadoras de saúde devido a inconsistências ou falta de documentação adequada. Ao garantir que os registros estejam completos e corretos, as chances de glosas são reduzidas.

Esses benefícios são potencializados com a adoção de prontuários eletrônicos, que simplificam a auditoria. Com o acesso facilitado aos registros, informações atualizadas em tempo real e maior segurança dos dados, os profissionais de saúde podem obter uma visão abrangente do histórico do paciente.

Essa análise é essencial para aprimorar a qualidade do atendimento, identificar e corrigir erros, reduzir riscos e evitar glosas médicas. É uma prática que proporciona melhorias significativas na prestação de serviços de saúde e contribui para o bem-estar dos pacientes.

Quais são as principais etapas da auditoria? 

É um processo complexo que envolve diversas etapas para a análise criteriosa dos registros. A seguir, vamos explorar as principais.

Objetivo da auditoria

O primeiro passo é estabelecer claramente o objetivo. 

Seleção das amostras de registros

Nesta etapa, o auditor seleciona uma amostra representativa de prontuários para análise.

Revisão dos registros

Uma vez selecionados os prontuários, é realizada a revisão minuciosa dos registros. O auditor busca identificar erros, omissões, inconsistências ou qualquer outra inadequação documental. 

Análise dos resultados

Com base na revisão dos prontuários, o auditor realiza uma análise criteriosa dos resultados obtidos. Nessa etapa, são identificadas tendências, padrões de falhas e áreas de oportunidade para aprimoramento. 

Relatório dos resultados

O auditor prepara um relatório detalhado dos resultados da auditoria, descrevendo as descobertas, as análises realizadas e as recomendações para correção e melhoria dos registros de saúde.

Acompanhamento

Por fim, é fundamental acompanhar as ações tomadas com base nas recomendações da auditoria. O auditor verifica se as melhorias foram implementadas e se os problemas identificados foram corrigidos de maneira adequada. 

Todas essas etapas serão facilitadas com a ajuda de um software de gestão de clínicas que ofereça o recurso de prontuários eletrônicos. Isso porque tal recurso centraliza as informações e garante sua integridade.

Dicas para aplicar uma auditoria de prontuários eficiente

Esse processo é fundamental para garantir a qualidade e a conformidade dos registros de saúde. Confira abaixo algumas dicas para aplicar uma auditoria de forma eficiente.

1. Defina critérios e objetivos claros

Antes de iniciar a auditoria, é essencial estabelecer critérios e objetivos bem definidos. Isso inclui determinar quais registros serão analisados, quais normas e protocolos serão utilizados como referência e quais resultados são esperados. 

Ter critérios claros ajuda a direcionar o processo de auditoria e garante uma avaliação mais precisa.

2. Realize uma seleção aleatória e representativa

Ao escolher a amostra de prontuários a serem auditados, é importante garantir que ela seja aleatória e representativa. Isso significa que a seleção não deve ser direcionada para casos específicos, mas sim abranger diferentes tipos de atendimentos e pacientes. 

Uma amostra representativa proporciona uma visão mais abrangente da qualidade do atendimento e evita vieses nos resultados.

3. Capacite os profissionais envolvidos

A auditoria de prontuários requer profissionais capacitados e atualizados. É importante que os auditores tenham conhecimento das normas e regulamentações relevantes, bem como das melhores práticas de documentação médica. 

Além disso, é fundamental oferecer treinamentos periódicos para atualização e aprimoramento das habilidades dos profissionais envolvidos no processo.

Que inovações estão revolucionando a análise dos prontuários?

A tecnologia está revolucionando vários setores da saúde e a área de informação é uma das mais avançadas. Confira a seguir as principais inovações nesse sentido: 

• Inteligência Artificial: a inteligência artificial (IA) tem sido uma das principais inovações na análise. Ela pode ser utilizada para automatizar tarefas de análise e identificar padrões e anomalias nos registros médicos. A IA também pode auxiliar na detecção de erros, omissões ou inconsistências nos prontuários, agilizando o processo de auditoria e melhorando sua eficiência;
• Análise de Big Data: com o crescimento da quantidade de dados de saúde disponíveis, a análise de big data tem se mostrado uma ferramenta poderosa na auditoria de prontuários. Essa abordagem permite a análise de grandes volumes de informações de forma rápida e eficiente, identificando tendências, padrões e insights relevantes. A análise de big data pode ajudar na detecção de padrões de tratamento, comparação de resultados e identificação de melhores práticas;
• Machine Learning: O machine learning, uma subárea da inteligência artificial, está revolucionando essa análise. Os algoritmos de machine learning podem aprender com os dados e identificar automaticamente padrões e anomalias nos registros médicos. Isso pode auxiliar na detecção de erros, identificação de riscos e na melhoria contínua dos registros de saúde.

A auditoria é uma prática essencial para as clínicas e instituições de saúde que desejam garantir a excelência na prestação de serviços. Para executá-la de forma eficiente, basta seguir as etapas do processo, aplicar as dicas mencionadas e aproveitar as inovações tecnológicas disponíveis.

Dessa forma, é possível otimizar a qualidade dos cuidados médicos, maximizar o reembolso de serviços e proporcionar um atendimento mais seguro e eficiente aos pacientes.

Tudo isso começa com um bom sistema de registros médicos. Por isso, para te ajudar neste processo, elaboramos um kit de formulários médicos. Clique aqui para obtê-los gratuitamente!

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Perguntas frequentes:

Que características um prontuário médico precisa ter?

Um prontuário médico deve possuir informações completas e precisas sobre o paciente, incluindo dados pessoais, histórico médico, registros de consultas, exames, diagnósticos, tratamentos e medicamentos prescritos. Ele deve ser legível, organizado, confidencial, atualizado e estar de acordo com as normas e regulamentações locais.

O que não é permitido fazer em um prontuário médico?

Não é permitido inserir informações falsas ou enganosas, omitir dados relevantes, realizar alterações sem registro adequado, acessar informações sem autorização, divulgar informações confidenciais sem consentimento do paciente, entre outras práticas que violem a ética médica e as leis de privacidade de dados.

Por que usar um prontuário eletrônico?

O uso de um prontuário eletrônico oferece diversas vantagens em relação ao prontuário em papel. Ele permite o armazenamento seguro e acessível das informações, facilita o compartilhamento de dados entre profissionais de saúde, além de reduzir erros de interpretação e transcrição.