Atualizado em 10/10/2024
Imagine a facilidade de ter todas as informações dos seus pacientes a um clique de distância, como histórico médico, laudos e tratamentos anteriores.
O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) disponibiliza estes dados para os profissionais da sua clínica a qualquer momento, de qualquer lugar.
Além de contar com armazenamento seguro e garantir agilidade ao atendimento, o uso do PEP traz outras vantagens, que todo gestor de grandes clínicas médicas precisa conhecer.
Neste artigo, vamos falar sobre o crescimento do prontuário eletrônico no Brasil, como se dá o seu funcionamento na rotina médica e de que modo escolher a melhor ferramenta para emitir os PEPs.
O que é e como funciona o prontuário eletrônico (PEP)?
O prontuário eletrônico do paciente (PEP) é a versão digitalizada do modelo tradicional, o antigo prontuário no papel. Um de seus objetivos é gerar economia e praticidade para clínicas e consultórios, que diminuem o uso de papel e espaço para o armazenamento destes documentos.
A versão eletrônica chega para substituir a física, de papel e caneta. Ela é totalmente online e pode ser preenchida apenas com o auxílio de um computador ou dispositivo móvel que tenha acesso à internet.
Como concentra em um único lugar todos os dados, o prontuário eletrônico do paciente é fundamental na rotina de sua clínica. O PEP te dá acesso rápido a:
- Agendamentos;
- Alergias;
- Medicamentos prescritos;
- Vacinas;
- Exames;
- Laudos;
- Doenças.
Por todas estas características, o prontuário se tornou indispensável para o atendimento ágil e efetivo no setor de saúde, e isso não é um argumento comercial, mas sim uma orientação emitida em resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM).
O PEP é individual e sigiloso, podendo ser acessado pelos profissionais de acordo com as permissões de usuário. Além disso, pode ser utilizado para fins jurídicos, resguardando tanto o paciente como os profissionais.
O que deve ter no prontuário do paciente?
O CFM define quais são os itens obrigatórios do prontuário eletrônico do paciente, como dados pessoais, identificação do médico e relato da consulta.
Apesar disso, os campos podem ser personalizados de acordo com a especialidade médica e o procedimento, visto que cada clínica possui suas particularidades.
Veja o que precisa constar no documento:
● Dados para identificação do paciente
Nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP).
● Descrição da consulta realizada
Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus laudos, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado.
● Informações sobre o estado de saúde
Evolução diária do paciente (com data e hora), discriminação de todos os procedimentos aos quais ele foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente.
● Legibilidade e identificação do médico
Nos prontuários de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórios a assinatura e o respectivo número do CRM.
● Relato médico completo
Em casos emergenciais, nos quais é impossível a colheita do histórico do paciente, deve constar o relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.
O que diz a legislação para o uso desta tecnologia?
O prontuário eletrônico é um documento que contribui para a segurança do paciente, pois mantém todas as informações de sintomas e tratamentos registradas.
Mas também é um recurso que responde a aspectos legais, ajudando a comprovar que o profissional realizou os procedimentos mais adequados visando o bem-estar e recuperação da pessoa atendida.
A adesão ao PEP teve um crescimento nos últimos anos, quando entrou em vigor a Lei 13.787/2018, que discorre sobre a digitalização e o uso de informática para este tipo de documento.
Talvez o aumento significativo nos processos judiciais contra erros médicos tenha contribuído para o impulso dessa exigência. Afinal, ele confere mais segurança a todos os envolvidos.
Mas a discussão sobre o prontuário eletrônico do paciente começou em 2007, com a criação de critérios pelo CFM. Hoje, o uso obrigatório ajuda a resguardar a empresa, os pacientes e profissionais da saúde. Além disso, facilita o fornecimento de dados para pesquisas.
A medida partiu da ideia de que o PEP é uma solução eficaz e segura para o volume de documentos médicos. A possibilidade de armazenar arquivos por longos períodos, sem risco de perda, também foi fundamental nesta decisão.
Vantagens de adotar o prontuário digital nas clínicas de saúde
A facilidade que o prontuário eletrônico do paciente traz para o dia a dia já é por si só uma vantagem. Entretanto, outros benefícios impactam positivamente a qualidade do atendimento e melhoram a relação de confiança entre médico e paciente.
Clínicas Particulares
O PEP oferece maior eficiência nos processos internos, contribuindo para a fidelização de pacientes e otimizando a produtividade dos profissionais de saúde. Isso se reflete no atendimento, na recepção e em outras áreas da clínica.
Agilidade e Segurança
Ao eliminar processos manuais, como a escrita de receitas, o PEP garante atendimentos mais ágeis e seguros, reduzindo esperas e aumentando a satisfação dos pacientes.
Organização de Arquivos e Histórico do Paciente
A organização eficaz de arquivos economiza tempo e permite resolver problemas com rapidez, pois todas as informações relevantes estão apenas a alguns cliques de distância. O histórico do paciente é facilmente acessado, economizando tempo nos fluxos de trabalho.
Segurança de Dados
Os dados são protegidos por senhas e restrições de acesso personalizáveis, com armazenamento seguro em nuvem que previne perdas decorrentes de acidentes e furtos.
Policlínicas e Hospitais
O Prontuário Eletrônico do Paciente em policlínicas e hospitais otimiza o atendimento multidisciplinar
Em ambientes com várias especialidades, o PEP facilita o acesso simultâneo às informações por diferentes profissionais de saúde, melhorando a precisão do atendimento e evitando repetições de exames e questionamentos ao paciente.
Eficiência no Atendimento Interdisciplinar
O PEP reúne histórico clínico, exames, diagnósticos e tratamentos, beneficiando tanto médicos quanto pacientes ao evitar avaliações individuais e perda de arquivos físicos.
Transmissão de Informações Simplificada
O sistema digital elimina as dificuldades na transmissão de informações entre áreas, melhorando a comunicação e a coordenação de cuidados ao paciente.
A adoção do Prontuário Eletrônico do Paciente em clínicas particulares e instituições de saúde como policlínicas e hospitais representa um avanço significativo na qualidade do atendimento e na gestão dos dados médicos, resultando em benefícios tangíveis tanto para profissionais quanto para pacientes.
Como o PEP facilita a integração de especialidades em grandes clínicas?
O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) desempenha um papel fundamental na integração de especialidades em grandes clínicas. Isso é crucial para garantir um atendimento de saúde abrangente e coordenado. A seguir, descrevemos como o PEP contribui para essa integração:
Acesso unificado às informações do paciente
O PEP centraliza o histórico médico em um único local acessível a todos os profissionais de saúde envolvidos no tratamento.
Isso significa que médicos de diferentes especialidades, enfermeiros, terapeutas e outros profissionais podem acessar as mesmas informações atualizadas sobre o paciente, independentemente de onde estejam na clínica.
Dessa forma, se elimina a necessidade de transferência de papelada e se eleva a agilidade na tomada de decisões.
Compartilhamento instantâneo de dados
O PEP permite o compartilhamento rápido e seguro de informações relevantes entre as diferentes especialidades.
Se um paciente estiver sob cuidados de um oncologista e, posteriormente, precisar de intervenção cirúrgica, o cirurgião pode acessar prontamente o histórico de tratamento, incluindo resultados de exames, prescrições anteriores e reações a medicamentos.
Alertas e notificações
O sistema PEP pode ser configurado para enviar alertas e notificações automáticas quando ocorrerem eventos importantes, como a alteração de um diagnóstico ou a prescrição de um medicamento crítico.
Este recurso garante que todos os profissionais estejam cientes das mudanças no status do paciente e possam agir prontamente.
Padronização de registros
O PEP utiliza modelos de registros padronizados, o que facilita a entrada de informações de maneira consistente e estruturada.
A padronização é benéfica para os especialistas de diferentes áreas, que conseguem entender os detalhes do tratamento.
Melhoria na comunicação interdisciplinar
O PEP também fornece recursos de comunicação, como mensagens internas e notas compartilhadas, que permitem que os especialistas troquem informações de forma rápida e eficiente.
As ferramentas de interação são particularmente úteis em casos de pacientes com condições médicas complexas que exigem a colaboração de múltiplas especialidades.
Segurança e conformidade
O PEP é projetado para atender aos padrões de segurança de dados e regulamentações de privacidade de saúde, garantindo que as informações dos pacientes sejam protegidas adequadamente.
Isso é crucial, especialmente quando se compartilham informações confidenciais entre especialidades.
Quais os cuidados necessários com o uso do PEP?
Para adotar o prontuário eletrônico, os estabelecimentos de saúde devem priorizar a segurança das informações e a inviolabilidade dos documentos.
Portanto, é fundamental estar em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e investir em um certificado digital confiável. Vejamos mais detalhes!
A LGPD tem como finalidade principal proteger os dados dos cidadãos, garantindo a privacidade deles no ambiente digital.
Ela estabelece critérios para obter consentimento, condições de armazenamento e acesso às informações, implementação de medidas de segurança de dados e ampliação do conceito de dados sensíveis.
Além disso, a LGPD concede direitos adicionais aos proprietários dos dados. Dessa forma, os pacientes que compartilham suas informações médicas com estabelecimentos de saúde podem, a qualquer momento:
- Verificar os dados armazenados;
- Anonimizar informações que revelem sua identidade;
- Revogar o consentimento para o uso dos dados;
- Acessar as informações de contato e a identificação do controlador dos dados.
A aquisição de um certificado digital confiável permite que os profissionais de saúde tenham uma assinatura eletrônica, conferindo validade legal a documentos médicos, como prescrições e laudos de exames. O certificado digital é uma tecnologia que utiliza chaves criptográficas no padrão ICP-Brasil.
Como escolher o melhor software para prontuário eletrônico?
Para decidir pelo melhor prontuário eletrônico do paciente para sua clínica, é importante seguir alguns critérios de segurança, armazenamento e compatibilidade.
Como são muitos detalhes para prestar atenção, organizamos uma lista para que você possa escolher o sistema mais adequado e, assim, oferecer um bom atendimento.
Prefira opções com personalização
A especificidade dos serviços realizados em uma clínica é o que diferencia o seu negócio de outros semelhantes. Por isso, procure opções de PEPs que possam se adaptar ao que você precisa.
Incluir e excluir campos e seções no prontuário, por exemplo, facilita o seu preenchimento no consultório. Isso porque cada situação demanda um tipo de informação diferente.
Veja possibilidades de integração
A possibilidade de integrar o prontuário com outras ferramentas agiliza o atendimento, já que o histórico do paciente será de fácil acesso. Com a integração de algumas soluções do sistema, não há a necessidade de buscar dados importantes em pastas, por exemplo.
Assim, verifique a integração do software clínico com:
- Agenda do médico;
- Soluções de armazenamentos de exames;
- Plataformas de telemedicina.
Dessa forma, até mesmo o acesso a laudos se torna mais ágil e seguro. O sistema pode vincular os exames do paciente ao seu prontuário, não havendo risco de misturar dados de pessoas diferentes.
Considere a segurança dos dados
A segurança é um quesito fundamental para qualquer empresa que trabalhe com gestão de informações pessoais. Nas clínicas de saúde, isso é ainda mais importante devido à necessidade de sigilo médico.
Ao fazer sua pesquisa sobre um software médico, é necessário se informar sobre:
- Armazenamento em nuvem;
- Criptografia;
- Níveis de acesso;
- Certificações de segurança, como SSL.
Verifique a compatibilidade com vários dispositivos
Acessar um sistema de dispositivos móveis é muito prático. Caso o médico precise fazer uma consulta a documentos durante uma emergência ou fora do horário na clínica, todo o conhecimento estará na palma da sua mão.
É importante observar também a versatilidade do software a ser adquirido. Quanto mais responsivo, melhor! Assim, os gastos com hardware podem ser minimizados, pois não é necessário um computador de última geração.
Avalie a eficiência do suporte técnico
Ter apoio técnico é fundamental para manter sua operação em dia. Afinal, você vai precisar de ajuda durante a implementação de um software, seja para a migração de todos os dados ou treinamento dos colaboradores.
Mesmo que não seja necessário atualizações, reparos ou outros auxílios, é importante contar com um suporte ágil, já que as suas atividades não podem ser interrompidas.
Veja a avaliação de outros usuários
A opinião de outros usuários sobre o sistema é sempre um bom validador antes de tomar a sua decisão.
Essa rede passa uma maior confiança no que estamos adquirindo. Assim, você evita problemas com um serviço que pode deixar a desejar.
O Feegow Clinic é um software para gestão clínica que funciona de maneira 100% online e possui soluções na medida certa para o seu negócio. Com ele, você tem à disposição os módulos de prontuário eletrônico do paciente, gestão de agendas e muito mais.
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Perguntas frequentes:
O que é prontuário eletrônico do paciente?
O PEP é a versão digital do modelo tradicional, que possibilita anexar laudos, exames e receitas. Uma das suas vantagens é o armazenamento de informações em tempo real na nuvem.
O que deve ter no prontuário do paciente?
Os itens obrigatórios, de acordo com o CFM, são dados do paciente, relato da consulta e identificação do médico. Apesar disso, os campos podem ser personalizados, já que cada clínica possui suas necessidades.
Como funciona o PEP?
O prontuário eletrônico do paciente fica disponível em um sistema médico, que pode ser acessado a qualquer momento pelos profissionais da clínica para inclusão de dados.
