Você conhece os tipos de glosas médicas? Sabe quais os motivos que causam cada um deles?
As glosas são problemas comuns na relação entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços médicos.
Conhecer cada tipo de glosa é importante para saber como evitá-las. Por isso, continue a leitura deste post e descubra a forma como as glosas médicas são classificadas!
Quais são os tipos de glosas?
As glosas são classificadas em 3 (três) tipos, de acordo com o problema encontrado pelo convênio. Confira os detalhes de cada uma delas, a seguir:
Glosas administrativas
São causadas por erros operacionais, como o preenchimento incorreto dos dados nas guias de autorização.
Elas costumam ser mais fáceis de resolver. Basta corrigir essas informações e enviá-las novamente para a apreciação do convênio.
Alguns dos erros mais comuns incluem:
- Erro de digitação;
- Ausência de informações sobre o paciente;
- Falta de preenchimento da documentação do plano;
- Não fazer uso de uma tabela de valores atualizada.
Glosas técnicas
As glosas técnicas acontecem quando algum dos procedimentos médicos é contestado pela operadora. Ou seja, quando há dúvidas sobre os métodos empregados pelo médico.
Nesse caso, é necessário que um auditor técnico faça a avaliação e interprete o caso.
As causas possíveis para a contestação neste tipo de glosa são:
- Não haver prescrição médica para os procedimentos realizados;
- Descrição incompleta sobre um procedimento registrado no prontuário;
- Dúvidas relacionadas aos medicamentos utilizados;
- Falta de checagem com nome e registro do responsável pela gestão de remédios;
- Inconsistências sobre o tempo de internação.
Glosas lineares
Esse tipo de glosa ocorre quando o convênio alega que determinado procedimento ou material utilizado não se enquadra no escopo dos serviços prestados.
No entanto, a glosa linear não possui uma justificativa clara por parte da operadora. É comum que ela aconteça quando materiais e serviços fora do padrão são empregados.
Por esse motivo, é importante que se mantenha uma documentação minuciosa.
Principais motivos de glosas
Os principais motivos de glosas médicas estão relacionados ao preenchimento incorreto das informações dos formulários enviados aos convênios.
Ausência de prescrição médica
A operadora de plano de saúde não libera o pagamento sem que as prescrições de procedimentos e medicamentos estejam devidamente registradas.
Isso porque essas informações confirmam que o serviço médico foi prestado de maneira correta.
Prontuário incompleto
O registro de todas as ações dos profissionais da saúde precisam estar documentadas e descritas no prontuário do paciente.
São estes registros que comprovam que os procedimentos foram realizados.
Desse modo, se o prontuário não estiver bem preenchido, a operadora não saberá o que foi feito. Logo, não irá efetuar o pagamento, mesmo que os procedimentos tenham sido aprovados.
Falta de checagem dos medicamentos
Quando um medicamento é prescrito, se estabelece uma periodicidade de administração. Por exemplo, de 8 (oito) em 8 (oito) horas, ou de 6 (seis) em 6 (seis) etc.
É motivo de glosa quando o enfermeiro não confirma se as doses foram administradas nos horários estabelecidos.
Quando o convênio identifica um desses motivos, ele envia uma mensagem pelo padrão de Troca de Informação de Saúde Suplementar (TISS).
Todos os motivos possíveis de glosas são detalhados em uma tabela elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Cada um dos motivos possui seu código e uma mensagem padrão.
O que pode ser glosado?
Em geral, o que pode ser glosado são os procedimentos e materiais que não constam no contrato firmado entre a instituição e o convênio.
O sistema de auditoria do convênio costuma fazer a avaliação dos faturamentos para identificar se a cobrança é plausível.
Caso seja observado algum dos erros mencionados acima ou inconsistências quanto ao contrato, a operadora pode suspender o pagamento relativo a:
- Atendimentos;
- Consultas;
- Materiais;
- Taxas cobradas pelos hospitais, clínicas e laboratórios;
- Serviços de outros profissionais de saúde.
Vantagens de conhecer os tipos de glosas
A principal vantagem de conhecer os diferentes tipos de glosas é entender a origem do problema para evitá-lo.
Como os erros geralmente ocorrem nas fases de atendimento ao paciente, conhecer os tipos de glosas ajuda a equipe a saber quais aspectos devem ter sua atenção redobrada.
Este cuidado é particularmente importante para aquelas clínicas que ainda realizam seus processos de forma manual.
Afinal, as chances de erros são maiores quando o elemento humano está presente. Por isso, se faz necessário uma checagem dupla dos dados registrados, como no processo de faturamento.
Nesse sentido, caso algum erro aconteça, o faturista ainda tem a chance de detectá-lo ao realizar sua atividade.
Outra vantagem de conhecer os principais tipos de glosas é tomar as medidas cabíveis quando for necessário.
Isto é, se a glosa é administrativa, a instituição saberá que pode revertê-la com o envio das informações que faltaram, por exemplo.
Como você viu, evitar a ocorrência de glosas depende de um bom faturamento na clínica.
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Perguntas frequentes:
Quais são os tipos de glosas?
As glosas são classificadas em 3 tipos, conforme os motivos do seu surgimento. São eles: administrativas, técnicas e lineares.
Quais são os principais motivos de glosas?
Os principais motivos de glosas estão relacionados ao preenchimento incorreto de dados sobre os serviços prestados - ou a ausência deles.
Quais são as vantagens de conhecer os tipos de glosas?
Conhecer os tipos de glosas traz vantagens como a prevenção de erros e a tomada das medidas necessárias, caso ocorram.
