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O que é e como controlar e reduzir a sinistralidade na sua clínica?

Escrito por feegowclinic | 22 Maio 2021

 

Você sabia que, se a sua clínica realiza exames e procedimentos em excesso com um plano de saúde, ela pode ser punida pela operadora? Isso acontece porque a taxa de sinistralidade se torna muito alta. 

Para controlar o índice, a solução não é evitar atendimentos por convênios. A resposta, na verdade, é focar na prevenção e melhorar a assistência em saúde. 

Continue lendo para entender do que se trata a sinistralidade, como calculá-la e de que forma aplicar ações para diminuir a taxa.

O que é sinistralidade? 

A sinistralidade é um índice aplicado aos planos de saúde que mensura a relação entre o custo para um procedimento e o valor pago pela empresa.

O sinistro é gerado a cada vez que o convênio é acionado. Ou seja, para a realização de consultas, exames e procedimentos é calculada a sinistralidade.

De maneira prática, quanto maior a frequência de uso do plano de saúde, maiores são as despesas da operadora. 

Sendo assim, quando há uso excessivo, o reajuste anual pode ser alto. Isso porque, para a contratação do plano, é calculado um índice com base no histórico do beneficiário

Caso o índice de sinistralidade esteja acima da média da contratação, esse percentual é mais alto, afetando o valor a ser pago pelo paciente. 

Além da frequência de acionamento do plano de saúde, outras variáveis que afetam a sinistralidade são:

  • Valor das mensalidades, que precisa ter uma faixa mínima para cobrir os custos de assistência da rede;
  • Ocorrência de catástrofes ou pandemias, pois há um aumento na procura pelos serviços nestas situações.

Como é calculado o índice?

Para contratar um plano de saúde empresarial, por exemplo, a organização paga o valor estipulado à operadora, chamado de prêmio. 

A sinistralidade é calculada com base na divisão dos custos anuais totais dos sinistros dos colaboradores pelo prêmio. Depois, esse valor é multiplicado por 100, para encontrar o percentual de sinistralidade. Ou seja: 

Sinistros/Prêmio = Índice x 100

Vejamos uma situação hipotética, em que a empresa paga R$ 150.000 à operadora e os gastos com procedimentos de saúde sejam de R$ 180.000:

180.000/150.000 = 1,2 x 100

O impacto da sinistralidade sobre as clínicas 

Segundo um levantamento da Agência Nacional de Saúde (ANS), a taxa de sinistralidade dos convênios gira em torno de 84%, ultrapassando 90% nos planos de autogestão.

Estes números indicam que grande parte da receita das operadoras de planos de saúde está comprometida com o pagamento de assistências aos beneficiários. Dessa forma, sobram até 16% para os gastos restantes, como folha de pagamento e manutenção.

A longo prazo, esse cenário pode ser preocupante para convênios, clínicas e consultórios. 

Os efeitos de uma gestão desqualificada nas clínicas podem levar a pedidos de exames e consultas desnecessárias, por exemplo. 

Isso mostra que a prestadora de serviços não é uma boa parceira, devido ao aumento da sinistralidade.

Caso o convênio perceba que existem pedidos fora do número médio em sua rede, ele pode rever a negociação. 

O impacto na rede credenciada e nos pacientes pode ser grande, já que médicos podem sair da cobertura do plano como punição.

Como reduzir a sinistralidade? 

A maioria das ações para redução da sinistralidade está relacionada à prevenção de doenças e incentivo à vida saudável.

Tanto para os planos de saúde quanto para as clínicas, é importante controlar esse índice, pois ele se reflete nos repasses médicos e no faturamento das clínicas.

Muitos convênios já oferecem programas de bem-estar e fazem campanhas voltadas à saúde dos seus beneficiários. 

Ao mesmo tempo, as empresas tentam reduzir custos em saúde, oferecendo ambientes de trabalho mais agradáveis, refeitórios saudáveis e ginástica laboral. 

O beneficiário também paga uma conta alta quando o assunto é coparticipação. Nesta modalidade de convênio, o colaborador arca parcialmente com as despesas assistenciais. 

A adoção do plano nessa modalidade pode contribuir para o uso consciente do convênio, já que cada colaborador é responsável pelo pagamento de uma pequena parte do valor referente a consultas e exames.

Reunimos algumas dicas para ajudar sua clínica a ficar de olho na sinistralidade e ajudar na sua redução:

  • Promova ações de saúde e bem-estar por meio de campanhas de conscientização;
  • Incentive a realização de exames preventivos periódicos;
  • Invista em ferramentas de gestão para levantar estatísticas sobre seus pacientes;
  • Monitore os indicadores de saúde de seus clientes para tomar melhores decisões;
  • Identifique comportamentos fora do comum, como pedido de exames em excesso;
  • Monitore a prestação de serviços para avaliar a qualidade da assistência;
  • Implemente um sistema de auditoria em saúde para apurar dados e melhorias. 

 

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Perguntas frequentes:

O que é sinistralidade?

A sinistralidade é um índice aplicado aos planos de saúde que mensura a relação entre o custo para um procedimento e o valor pago. Ela é calculada a cada atendimento.

Como calcular o índice de sinistralidade?

A sinistralidade é calculada dividindo os custos anuais dos sinistros dos colaboradores pelo valor pago à operadora de saúde. Deste índice, multiplicam-se 100.

Como reduzir a sinistralidade?

A maioria das ações para redução da sinistralidade estão relacionadas à prevenção de doenças e incentivo à vida saudável.