Você já se perguntou como os melhores consultórios se mantêm organizados, eficientes e capazes de oferecer um atendimento impecável? A resposta pode estar em um documento aparentemente simples, mas de extrema relevância: o prontuário odontológico.
Mais do que uma obrigação legal, o prontuário é a espinha dorsal da sua empresa. Afinal, ele te ajuda a tomar decisões precisas, otimizar o fluxo de atendimentos e garantir a plena segurança e qualidade do seu trabalho.
Quer entender melhor a importância do prontuário odontológico e como preenchê-lo corretamente? Confira os detalhes sobre o assunto neste artigo.
O que é um prontuário odontológico?
O prontuário odontológico é utilizado em um consultório ou clínica odontológica para registrar todos os detalhes sobre as condições de saúde bucal do paciente.
Ele consiste em um conjunto de documentos que permite armazenar, consultar e controlar as informações relevantes que o dentista precisa para fazer seus atendimentos com assertividade, segurança e excelência.
Nele ficam arquivados:
- Ficha clínica do paciente;
- Anamnese;
- Histórico de doenças orais anteriores;
- Odontograma;
- Exames;
- Plano de tratamento odontológico;
- Evoluções;
- Possíveis intercorrências;
- Comorbidades;
- Termos de consentimento assinados;
- Entre outras informações e documentos pertinentes.
De acordo com o Código de Ética Odontológica, é dever do dentista elaborar o prontuário, bem como mantê-lo atualizado e bem organizado. Também é dever do profissional zelar pela guarda do documento, seja de maneira física ou digital.
O descumprimento dessas responsabilidades é enquadrado como infração ética pelo Conselho Federal de Odontologia.
Por que ele é importante para a clínica?
Como você pôde ver, os prontuários odontológicos registram todas as informações importantes para o bom atendimento aos pacientes.
Além disso, nesse tipo de documento consta a identificação do dentista responsável pelo tratamento, o que inclui seu nome completo, especialidade e registro no conselho profissional (CRO).
São justamente esses pontos que justificam a importância do prontuário. Em primeiro lugar, ele fornece todos os registros essenciais para você tomar decisões adequadas em suas condutas de atendimento.
Além disso, seu uso confirma a relação entre você e o paciente. Ou seja, além da relevância clínica, ele possui aplicações jurídicas, periciais e de saúde pública.
Portanto, mais que beneficiar a experiência do paciente e a qualidade dos seus serviços, a elaboração correta do prontuário odontológico pode ser pertinente até mesmo para auditorias odontológicas, processos administrativos, éticos, civis e penais.
Inclusive, o documento pode servir como prova em eventuais disputas judiciais envolvendo você e o paciente. Isso só reforça como é importante saber como organizar o prontuário odontológico, o mantendo sempre atualizado, completo e com dados precisos.
Quais itens devem constar no prontuário odontológico?
Ciente de que o prontuário odontológico é direito do paciente e uma ferramenta essencial para guiar e resguardar as condutas do dentista, você deve estar se perguntando como elaborar o documento corretamente.
Veja as informações essenciais que devem constar nele:
Identificação do profissional
Segundo o artigo 33 do Código de Ética Odontológica, a ficha clínica do paciente, que faz parte do prontuário odontológico, deve constar o nome do profissional, sua profissão de cirurgião-dentista e o número de sua inscrição no Conselho Regional.
Também podem constar outras informações adicionais, a critério do profissional, respeitando o que está disposto no CEO.
Identificação do paciente
Além de identificar o profissional, o prontuário odontológico também deve conter o nome completo, data de nascimento, naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo, documentos de identificação (CF e RG) e endereço completo do paciente.
Caso a pessoa atendida seja menor de idade ou incapaz, é necessário registrar os dados do seu responsável legal e obter termo de consentimento autorizando o tratamento.
Anamnese
De origem grega, anamnese é uma palavra que pode ser interpretada como “recordação”. Basicamente, trata-se do conjunto de dados que descreve o histórico clínico do paciente até o momento do exame. Nela deve constar:
- Queixa principal;
- Motivo da consulta;
- Evolução patológica;
- Histórico odontológico e médico;
- Informações adicionais pertinentes à prática clínica.
Para que a anamnese do prontuário odontológico seja precisa, o dentista deve ter as habilidades necessárias para conduzir uma entrevista junto ao paciente, obtendo os detalhes essenciais para seu correto diagnóstico e tratamento.
Exames clínicos
Os exames clínicos são divididos nas categorias intraoral e extraoral. Ou seja, os sinais e sintomas provenientes das alterações devem ser reconhecidos não só no campo bucal, mas também proporcionar um entendimento sobre a saúde geral do paciente.
Para representar os achados intraorais, o dentista deve utilizar o odontograma. Trata-se de uma representação gráfica dos elementos dentais da pessoa atendida, realizada antes e após os tratamentos de acordo com as convenções específicas para a elaboração do documento.
Plano de tratamento
Quanto ao plano de tratamento, o prontuário odontológico precisa descrever a hipótese de diagnósticos e as opções de tratamento aplicadas, detalhando as intervenções, elementos dentários e regiões bucais a serem tratadas, além de materiais e medicamentos usados.
O documento também precisa incluir o termo de consentimento assinado pelo paciente. Nele devem ser informados os custos e riscos envolvidos, para que o paciente autorize a execução dos procedimentos.
Evolução e intercorrências do tratamento
O prontuário do dentista também deve registrar todos os procedimentos que foram ou estão sendo realizados pelo paciente, com descrição dos elementos dentários e faces coronárias envolvidas.
Nesse segmento, também é essencial contar as eventuais intercorrências ocasionadas ao longo do tratamento. O mesmo se aplica às alterações do planejamento inicial, bem como possíveis faltas às consultas e orientações adicionais.
Receitas
Além de constar no prontuário odontológico, as receitas devem ser feitas em receituário específico, de acordo com as normas do Código de Ética Odontológico, e formuladas em alinhamento às determinações da Lei nº 5.991/73 e Decreto-lei 793/93.
Atestados
O atestado deve descrever o fato odontológico e suas consequências, sendo o mais específico possível. Caso o oposto seja comprovado, ele está sujeito a penalidades judiciais.
Exames complementares
Os exames complementares solicitados durante o tratamento odontológico precisam ser arquivados. Preferencialmente, seus achados devem ser registrados junto à evolução, para que sejam consultados sempre que pertinente.
Modelos de trabalho e estudo, bastante usados em certas especialidades, também deverão ser arquivados para comprovar o diagnóstico e a correção do plano de tratamento se necessário. Isso também se aplica às fotografias, que precisam ser rotuladas, identificadas e arquivadas.
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Dúvidas frequentes:
A quem pertence o prontuário odontológico?
O prontuário odontológico pertence ao paciente, mas a guarda do documento é responsabilidade do profissional, conforme estabelece o Código de Ética Odontológica.
Como organizar o prontuário odontológico?
Para organizar o prontuário odontológico de maneira eficaz, procure adotar as seguintes medidas:
- Digitalização: converta todos os documentos físicos em digitais para facilitar o armazenamento, a preservação e o acesso às informações;
- Sistema de gestão seguro: escolha um software confiável para gerenciar os prontuários digitais, priorizando funcionalidades como backup, criptografia, e controle de acesso;
- Treinamento de colaboradores: capacite a equipe no uso correto do sistema, enfatizando a importância da segurança da informação e do sigilo profissional.
Este processo visa não só a organização eficaz dos prontuários, mas também a conformidade com normas de proteção de dados e a melhoria da qualidade do atendimento ao paciente.
Qual o tempo mínimo que o prontuário odontológico deve ser arquivado?
Apesar de o Código Civil prever um prazo prescricional de três anos para ações contra profissionais liberais, e o Código de Defesa do Consumidor estender esse prazo para cinco anos, a recomendação é manter o prontuário odontológico arquivado por toda a vida profissional, devido às possíveis variações na interpretação legal.
