O que é junta médica e como funciona, de acordo com a ANS?
A junta médica se refere à reunião de profissionais médicos para deliberar sobre o estado de saúde de um paciente.
Há vários setores e órgãos da sociedade em que esse tipo de comissão se faz necessária para auxiliar em uma decisão.
Em geral, essas questões envolvem um processo administrativo que precisa do respaldo técnico desses profissionais.
Por exemplo, para avaliar a capacidade laboral de um funcionário, interpor recursos em exames de saúde para carteira de motorista, entre outros.
Na Saúde Suplementar, a junta médica também envolve a questão técnico-administrativa.
Continue a leitura deste post para descobrir o que é junta médica e como ela funciona!
O que é junta médica?
A junta médica é um grupo, composto por profissionais da saúde, que se reúne para resolver uma divergência entre a operadora de plano de saúde e o médico que atende o beneficiário.
Este impasse pode acontecer quando o médico assistente prescreve um procedimento e a operadora apresenta razões técnicas contra o método.
De modo semelhante, a operadora também pode se opor ao uso de um tipo específico de prótese, órtese ou outro material especial.
Quando isso ocorre e o médico não aceita as razões que foram apresentadas, é preciso a intervenção de uma junta médica.
Assim, ela é formada pelo médico solicitante, por um profissional da operadora e outro terceiro profissional, escolhido em acordo entre os dois primeiros.
O que a ANS diz sobre junta médica?
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na abertura do processo de formação da junta médica, a operadora precisa notificar tanto o médico assistente quanto o beneficiário ao mesmo tempo.
Nesta notificação, deve constar a identificação do profissional da operadora que fará a avaliação do caso e os motivos da divergência.
Além disso, é preciso indicar 4 (quatro) profissionais para a escolha do desempatador.
O médico terá 2 (dois) dias úteis após o recebimento desta notificação para manter a sua solicitação clínica ou acatar as razões de divergência levantadas pela operadora.
Se o médico mantiver a indicação, ele deverá escolher um dos profissionais selecionados pela operadora para formar a junta médica.
De preferência, os profissionais sugeridos pela operadora devem ser indicados a partir de listas disponibilizadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
Como funciona a junta médica?
A junta médica pode ocorrer tanto presencialmente quanto à distância. Quem define isso é o profissional de saúde que estiver atuando como desempatador.
Se ela for remota, pode ser utilizado o recurso de videoconferência, ou o desempatador pode apenas analisar os exames e outros documentos.
Após receber os documentos, o desempatador tem 2 (dois) dias para se manifestar sobre os exames apresentados.
Ele deve verificar se os documentos são suficientes para a análise e se será necessário a presença do beneficiário na junta. A operadora não pode divergir sobre estas questões.
No entanto, se o desempatador não se manifestar durante este período, ele não poderá mais alegar insuficiência de exames ou requisitar a visita do beneficiário.
Depois de analisar os documentos, o desempatador escreve um parecer técnico com a sua decisão de recomendar ou não o procedimento.
Principais regras sobre a formação de uma junta médica
A Resolução Normativa nº 424/2017 define formas específicas de notificação, resposta, prazos e direitos e deveres tanto para beneficiários, como para médicos e operadoras.
Confira as principais regras da resolução:
- Toda junta médica deve ser formada por 3 (três) profissionais: o médico assistente, o profissional da operadora e o desempatador;
- A escolha do desempatador deve ser feita em acordo entre o médico assistente e o profissional da operadora;
- O tempo para procedimento não pode ultrapassar os prazos máximos de garantia estipulados pela ANS na Resolução Normativa nº 259/2011.
Ainda existem os casos em que não se deve formar uma junta médica, como:
- Situações de urgência ou emergência;
- Procedimentos que não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou em contrato;
- Quando há indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) usados apenas em procedimentos que não estão cobertos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Conhecer o funcionamento da junta médica no contexto da Saúde Suplementar é muito importante. Assim, você sabe o que fazer caso surja uma divergência entre a clínica e a operadora.
Afinal, o processo pode afetar a vida de pacientes, que deixam de receber um tratamento caso não haja os documentos necessários para comprovação.
Dessa maneira, manter tudo organizado é fundamental ao se preparar para uma decisão desfavorável do desempatador numa possível junta médica.
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Perguntas frequentes:
O que é junta médica?
A junta médica é uma comissão de profissionais da saúde que se reúne para resolver divergências entre a operadora de plano de saúde e o médico que atende ao beneficiário.
O que a ANS diz sobre junta médica?
A ANS estabelece as condições para formar a junta médica. Ela explicita que a operadora deve escolher as opções de profissionais desempatadores em listas do CFM.
Como funciona a junta médica?
A operadora e o médico assistente escolhem o desempatador, que é o profissional que analisa os documentos e elabora o parecer sobre a realização ou não do procedimento solicitado.
