O que diz a lei dos planos de saúde e quais foram as últimas mudanças?
A lei dos planos de saúde, ou Lei nº9.656/98, completa 23 anos no próximo mês de junho. Esse é um marco na regulamentação das operadoras de assistência à saúde no Brasil.
Os planos de saúde contratados após a lei entrar em vigor, em 2 de janeiro de 1999, precisaram se adequar às normas estabelecidas. Até hoje, esse segue como o principal norteador do segmento.
É por essa razão que clínicas e consultórios vinculados a convênios médicos precisam entender o que determina a lei dos planos de saúde e ficar por dentro das atualizações!
O que diz a lei dos planos de saúde?
Os planos de saúde existem no Brasil desde os anos 60. Por muito tempo, as operadoras tiveram liberdade completa para estabelecer as próprias regras e contatos.
Como você pode imaginar, o cenário gerou conflitos. Em muitos casos, os beneficiários se sentiram lesados e não tinham uma legislação que os amparasse.
A lei dos planos de saúde entra em cena para garantir uma relação mais justa entre operadoras e beneficiários, trazendo clareza sobre direitos e deveres de ambas as partes.
Além de definir as diretrizes contratuais, a legislação também foi ponto de partida para a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por fiscalizar a aplicação da lei.
Com todo o aparato de regulamentação, a oferta de planos de saúde evoluiu bastante. Em dezembro de 2020, a ANS contabilizou 47,6 milhões de beneficiários em todo o país.
O que deve constar em contratos de planos de saúde?
As operadoras devem comunicar, com clareza, como cumprirão as exigências da lei dos planos de saúde na prestação de serviços ao beneficiário.
Por isso, é obrigação das operadoras inserir os seguintes pontos na redação do contrato:
- Condições de admissão;
- Início da vigência;
- Períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;
- Condições de perda da qualidade de beneficiário;
- Eventos cobertos e excluídos;
- Regime ou tipo de contratação;
- Franquia, limites financeiros ou percentual de co-participação;
- Bônus, descontos ou agravamentos;
- Área geográfica de abrangência;
- Critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias;
- Número de registro na ANS.
Principais aspectos na lei dos planos de saúde
A lei dos planos de saúde não só determina quais informações as operadoras precisam fornecer aos contratantes, como institui requisitos mínimos aos serviços prestados.
Cobertura essencial
Todos os planos de saúde são obrigados a cobrir consultas médicas ilimitadas, período de internação hospitalar e em CTIs, assistência de outros profissionais de saúde durante a internação, disponibilização de próteses, órteses e acessórios em casos cirúrgicos.
Vigência mínima e renovação
A vigência mínima do contrato, pela lei dos planos de saúde, é de 1 (um) ano. Não pode haver suspensão ou rescisão unilateral do contrato.
Só se aplica exceção, caso seja comprovada fraude ou não pagamento da mensalidade por até 60 dias no período de um ano.
A renovação pode acontecer automaticamente; no entanto, sem taxas adicionais em contratos individuais.
Carência para atendimento
A lei dos planos de saúde institui prazo máximo de 24 horas, após assinatura do contrato, para as operadoras oferecerem cobertura a casos de urgência e emergência.
O período de carência para os demais atendimentos pode chegar a 180 dias. Para partos, especificamente, há um prazo de até 300 dias para cobertura.
Política de reajustes
Pela lei dos planos de saúde, a política de reajustes precisa constar em contrato e seguir os direcionamentos divulgados pela ANS.
As operadoras podem praticar reajustes anuais ou quando houver mudança na faixa etária dos beneficiários em planos individuais ou familiares.
Reembolsos
A legislação permite que os beneficiários peçam reembolso em situações de urgência ou emergência, ou, ainda, se comprovar que não poderá utilizar os serviços.
O que pode ser visto como não conformidade?
Com base nas normas da lei dos planos de saúde, algumas condutas das operadoras podem ser consideradas ilegais. São elas:
Limite para período de internação
Os beneficiários têm direito a permanecer internados, recebendo os devidos cuidados, até a alta médica. As operadoras de planos de saúde não podem intervir nesse aspecto.
Também é proibida a suspensão ou rescisão do contrato durante o período de internação.
Acessibilidade restrita
Os planos de saúde não possuem permissão para barrar o acesso aos serviços em razão de idade ou deficiência.
Reajustes abusivos
As operadoras precisam respeitar a política de reajustes estabelecida em contrato. Os reajustes devem ter justificativa plausível, sem que se reflita em ação preconceituosa.
Não cobertura a doenças preexistentes
Após 2 (dois) anos de contrato, a operadora não pode negar cobertura a atendimentos relacionados a doenças ou lesões preexistentes.
Recálculo de carência
Em caso de atraso no pagamento das mensalidades, as operadoras ficam proibidas de realizar novo cálculo de carência para cobertura dos serviços.
O que pode ser feito é a cobrança de multas e juros, seguindo o que está disposto em contrato.
4 vantagens da lei dos planos de saúde
Nesse contexto em que há direitos e deveres estabelecidos, quais são as vantagens da lei dos planos de saúde?
1) Uniformização dos contratos
A legislação reduz as inúmeras brechas para conflitos judiciais, tornando mais seguros os convênios médicos.
2) Padronização de conduta
Com a aplicação da lei dos planos de saúde, as operadoras precisam cumprir requisitos na prestação de serviços – o que protege beneficiários e clínicas conveniadas.
3) Organização do setor
Com a regulamentação, a assistência suplementar à saúde se tornou mais estruturada, o que possibilitou também um crescimento qualificado.
4) Transparência
A lei dos planos de saúde ampliou o contato entre governo, setor regulamentado e público em geral. Isto é, a troca de informações é constante e mediada pela ANS.
Agora, você já sabe como a lei dos planos de saúde impacta a atuação das operadoras e todo o setor.
Faça parceria com prestadores comprometidos em cumprir a lei. No dia a dia, mantenha uma boa relação e siga processos efetivos para o faturamento dos planos de saúde.Se a sua estratégia é investir em convênio médico, veja as nossas dicas para aperfeiçoar a sua gestão financeira!
Perguntas frequentes:
O que diz a lei dos planos de saúde?
A lei dos planos de saúde traz diretrizes contratuais e regras para prestação de serviços, garantindo uma relação justa entre operadoras e beneficiários.
Quais foram as principais mudanças na lei?
A lei estabelece cobertura essencial, vigência mínima, prazos de carência, políticas de reajustes e reembolsos.
Quais as vantagens da lei dos planos de saúde?
Os principais benefícios são: contratos padronizados, conduta segura pelas operadoras, setor organizado e transparência com a sociedade.
