Como criar e otimizar o histórico médico do paciente?
O histórico médico do paciente é um dos instrumentos mais importantes no exercício da Medicina.
Com ele, o especialista tem um panorama amplo da saúde do paciente para diagnosticar e propor tratamentos com mais assertividade.
Portanto, é fundamental que você saiba como criar um bom histórico médico do paciente e otimizar esse processo.
Para te ajudar nessa tarefa, trouxemos algumas dicas sobre como conduzir a entrevista e simplificar o registro dessas informações. Confira!
O que é histórico médico do paciente?
O histórico médico do paciente é o registro das informações sobre a saúde do mesmo antes, durante e após um atendimento. Trata-se de um conjunto de dados relevantes para embasar o raciocínio clínico do profissional.
Nesse sentido, o histórico médico do paciente é composto por dados como identificação do paciente, doenças anteriores, doenças na família, exames, procedimentos etc.
Esta base de informações sobre o seu passado clínico serve como um guia para que o médico realize um diagnóstico mais preciso sobre a condição atual.
Todos esses registros são feitos ao longo da relação médico-paciente e também precisam ser devidamente arquivadas como parte do prontuário. Lembrando que a sua elaboração é uma prática profissional regulamentada por lei.
A Resolução nº 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina (CFM), além de definir o documento, determina as responsabilidades do médico em relação a ele.
De acordo com o CFM, o prontuário é composto por dados sobre a saúde do paciente obtidos a partir de fatos. Portanto, fica explícita a natureza científica dessa prática.
Qual é a importância do histórico médico do paciente?
Para realizar um diagnóstico preciso, o médico necessita de informações para além dos sintomas atuais.
Por meio do histórico médico do paciente, a análise pode chegar a melhores conclusões sobre as causas da doença.
Afinal, o especialista consegue descartar várias hipóteses e elaborar outras baseadas em propensões do seu histórico familiar, por exemplo.
Neste sentido, podemos comparar o trabalho do médico com o de um detetive. Ambos precisam criar teorias para desvendar um mistério.
No entanto, estas teorias não podem se basear em suposições, mas em fatos. É preciso saber o que aconteceu antes para entender o que se passa agora.
Além disso, o histórico médico do paciente é importante para agilizar o atendimento. Isso porque contar com este recurso já preenchido acelera o processo de entrevista. Sem ele, o médico precisaria colher todas essas informações ainda no atendimento.
Quanto mais completo o registro prévio das informações, mais rápido será o diagnóstico e o início do tratamento.
Vale ressaltar que o histórico médico do paciente não serve apenas para o diagnóstico de doenças já instaladas, mas também para prevenir o surgimento de outras condições.
A prevenção, neste caso, se baseia no histórico familiar, nos hábitos da pessoa atendida e em fatores ambientais relacionados com o seu trabalho.
Como criar um histórico médico do paciente?
Para criar um histórico médico do paciente, você precisa preencher o registro com dados obrigatórios, conforme as exigências do CFM. Algumas delas são:
- Nome completo;
- Data de nascimento;
- Sexo;
- Nome da mãe;
- Naturalidade (incluindo município e estado onde nasceu);
- Endereço;
- Anamnese;
- Exames complementares e seus resultados;
- Tratamentos realizados;
- Procedimentos pelos quais passou, com descrição e nome do responsável.
Caso seja feito manualmente, a letra precisa estar legível, com a assinatura do médico e seu CRM.
Para conduzir essa entrevista, é preciso observar algumas boas práticas:
- Faça uma pergunta de cada vez;
- Use os nomes populares para registrar doenças ocorridas na infância;
- Caso o paciente não se lembre, pergunte sobre os sintomas dessas doenças;
- Seja o mais didático possível;
- Tenha cuidado para não induzir as respostas;
- Registre as informações, mas não se distancie do paciente.
Porém, o registro dessas informações pode ser realizado de uma maneira mais simples. Confira, a seguir, como melhorar esse processo.
Como melhorar a criação de um histórico médico do paciente?
A melhor forma de otimizar a criação de um histórico médico do paciente é utilizando a tecnologia. Isso porque um dos grandes problemas que os profissionais enfrentam na sua rotina é o registro manual das informações.
Além de ser um processo mais lento, a escrita não é a forma mais confiável de armazenar dados. Sendo assim, apostar em um prontuário eletrônico resolve ambos os problemas de uma só vez.
Com ele, você preenche os dados do paciente diretamente em um programa que oferece essa funcionalidade.
Com um software de gestão como o Feegow Clinic, você ainda pode digitar os dados por comando de voz.
Com o processo feito digitalmente, você garante uma melhor legibilidade das informações e dispensa completamente o uso do papel.
Além de ser mais prático, esse recurso é mais seguro, pois o prontuário fica armazenado na nuvem e é protegido por criptografia.
Desse modo, não é preciso se preocupar com um espaço físico para armazenamento de todos os registros.
O acesso ao histórico também fica mais ágil. Basta entrar na plataforma 100% online e buscar pelas informações do paciente a partir de qualquer dispositivo móvel via internet.
Ao poupar seu tempo com tarefas burocráticas, você consegue dedicar mais atenção ao atendimento em si, fazendo com que o cuidado seja centrado no paciente.
Se você ainda não aderiu a essa tecnologia, uma boa forma de otimizar a criação do histórico médico do paciente é utilizando formulários digitais editáveis.
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Perguntas frequentes:
O que é histórico médico do paciente?
É o registro de um conjunto de informações sobre a saúde do paciente, seu histórico de doenças familiares, tratamentos e intervenções pelas quais já passou.
Qual é a importância do histórico médico do paciente?
Ele é fundamental para a elaboração de um diagnóstico preciso e prevenção de doenças relacionadas com doenças genéticas, hábitos do dia a dia e atividades ocupacionais.
Como criar um histórico médico do paciente?
Conduzindo uma entrevista, na qual serão colhidos os dados de identificação do paciente, procedimentos realizados, doenças prévias, histórico familiar e muito mais.
